Potilasasiakirjojen luovuttamisesta
”Kun potilasasiakirjoja annetaan minne vain rekisterinpitäjän ulkopuolelle, kyse on luovutuksesta. Jokaisesta
potilasasiakirja luovutuksesta tulee muodostaa luovutusilmoitus (LILM). Potilastiedon arkiston kautta suoraan
tapahtuvassa luovutuksessa sekä eri organisaatioiden välisessä luovutuksessa yhteisrekisterialueella muodostuu automaattisesti luovutuslokimerkintä.
Kansalaiset saavat itseään koskevat potilasasiakirjat nähtäväkseen Omakannan kautta. Lisäksi kansalainen voi pyytää asiakirjojaan terveydenhuollon toimintayksiköstä. Asiakirjaa näin pyydettäessä kukin terveydenhuollon toimintayksikkö/rekisterinpitäjä luovuttaa vain omaan rekisteriinsä kuuluvat asiakirjat. Myös paperikopioita luovutettaessa on huomioitava potilaan tekemät kiellot tietojen luovutukseen. Paperikopioiden luovutustilanteissapotilaan tekemät kiellot (esim. Potilastiedon arkisto, Sähköinen lääkemääräys) voidaan tarkastaa tahdonilmaisupalvelusta.
Kanta-palveluiden automaatti- luovutusilmoituksien ulkopuolelle jääviä luovutuksia ovat luovutukset alueellisen potilastietojärjestelmän välityksellä, tulostetut paperikopiot ja myös tulostaminen potilaalle itselleen, joko tarkastuspyynnön perusteella tai esim. epikriisiä lähettäessä. Luovutusilmoitusta ei tarvitse tehdä silloin, kun henkilökunta tulostaa tietoja oman organisaation käyttöön esim. kotihoidossa. Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation tulee lähettää luovutuksista Potilastiedon arkistoon manuaalisesti tietojärjestelmässä muodostettu luovutusilmoitusasiakirja.
Ostopalvelutilanteessa tuottaja toimii järjestäjän lukuun ja saa oikeudet palvelun tuottamisen kannalta
välttämättömiin potilastietoihin. Ostopalveluna tuotettu palvelu on siten rinnastettavissa järjestäjän omaan
toimintaan. Silloin kun tietoja tarvitaan rekisterinpitäjän omassa toiminnassa, sitä kutsutaan tietojen käytöksi ei luovutukseksi. Kuitenkin on linjattu, että ostopalvelun yhteydessä tuottajalle toimitetusta potilastiedosta
muodostetaan luovutusilmoitus. Kansalaisen on vaikea hahmottaa rekisterien pitoon liittyvää lainsäädäntöä.
Omakannasta puuttuvat luovutustiedot saattavat aiheuttaa epätietoisuutta, ettei tuottaja ehkä olisikaan
hyödyntänyt aiempia potilastietoja palvelua tuottaessaan.
Tulosteilla tehtävässä luovutuksessa korostuu terveydenhuollon organisaation vastuu henkilökunnan jatkuvasta koulutuksesta ja ajantasaisesta ohjeistuksesta yhtenäisissä käytänteissä. Tulostetaanko oman organisaation käyttöön (ei luovutusilmoitusta) vai ulkopuolelle ml. potilas itse, jolloin on tehtävä luovutusilmoitus. Samoin tulee huomioida mahdolliset kansalaisen asettamat luovutuskiellot sekä luovutuslokitietojen salassapito. Mikäli on tarve viivästyttää kansalaiselle itselleen annettavaa tietoa häntä koskevasta luovutuksesta, voidaan salassapitoaika määritellä määräaikaiseksi tai pysyväksi.
Toimintamallien mukaan toimittaessa potilastiedon arkistoon muodostuu kattavat tiedot potilastietojen luovutuksista.
Jos potilastietoja luovutetaan muille viranomaisille (mm. AVI tai poliisi. Lisätietoa, Ohje terveydenhuollon ja poliisiin väliseen tiedonvaihtoon), terveydenhuollon organisaatioille tai muille tahoille (mm.vakuutusyhtiöt tai KELA), joilla on oikeus saada tiedot, kukin organisaatio vastaa omaan rekisteriinsä kuuluvien tietojen luovuttamisesta. Luovutettaessa potilastietoja tulosteilla viranomaisille tulee tehdä luovutusilmoitusmerkintä potilasasiakirjoihin kansallisen koodistoluokituksen mukaisesti. Jotta luovutusasiakirja muodostuu, se pitää tallentaa potilasrekisteriin, josta se edelleen tallentuu Kantaan ja näytetään myös Omakannassa. Kantelut/muistutukset ja niihin liittyvät selvitykset tallennetaan potilashallinnolliseen rekisteriin, mutta liitteenä luovutettujen potilasasiakirjojen luovutusmerkintä tallentuu potilasrekisteriin. Kansalliset toiminnalliset vaatimukset luovutusilmoituksen tekoon viranomaisluovutuksissa perustuvat STM:n ko. soveltamisoppaan (2012) luku 2.4. tulkintaan, jonka mukaan näissä tilanteissa potilastietoja tulee käsitellä samoin kuin potilastietoja muuten luovutettaessa.”
Lähde: Potilastiedon arkiston toimintamallit, Opas terveydenhuollolle
Luovutusilmoitukset AssisDentissa
Kun tulostetaan asiakirjoja Potilastiedon arkiston ollessa käytössä, AssisDent ohjaa tarvittaessa automaattisesti täyttämään luovutusilmoituksen. Mikäli AssisDentia käytetään ilman liittymistä Potilastiedon arkistoon on käyttäjän tehtävä luovutusilmoitukset manuaalisesti, jos paperitulosteita luovutetaan potilaalle tai muulle taholle, esimerkiksi vakuutusyhtiölle tai potilasvahinkokeskukselle. Luovutusilmoitus on pakollista täyttää tilanteissa, joissa luovutettava potilasasiakirjaa ei tulosteta organisaation (eli rekisterinpitäjän) omaan käyttöön. Rekisterinpitäjä voi luovuttaa vain omaan rekisteriinsä kuuluvia asiakirjoja. Jos valittuna on toisen rekisterinpitäjän asiakirjoja, tulostusta ei voida valita elleivät käyttäjän työntekijäkortin palveluyksikkö- tai käyttöoikeusasetukset tätä mahdollista. AssisDent näyttää tulostusvaiheessa tällöin virheilmoituksen.
Jos asiakirjat kuuluvat samaan potilasrekisteriin ja ovat näin työntekijälle tulostettavissa, avautuu automaattisesti dialogi, josta valitaan, mitä varten tietoja tulostetaan. Yleensä tietoja tulostetaan potilaalle itselleen, muulle terveydenhuollon toimijalle tai vakuutusyhtiölle. Tällöin valitaan Tulosta kohdasta Luovutettavaksi potilaalle tai ulkopuoliselle taholle.
Tämän jälkeen avautuu luovutusilmoitusdialogi. AssisDent esitäyttää luovutusilmoitukselle tulevat tiedot luovutettavien asiakirjojen ja näkymien, luovutuksen antajan sekä luovutuksen tekijän osalta. Muut tiedot tulee täyttää itse. Vähintään pakolliset, punaisella huutomerkillä merkityt, kentät on pakko täyttää. Kun osion tiedot on täytetty, klikataan OK-painiketta, jolloin osio muuttuu vihreäksi.
Alla on esimerkkikuva, jossa yksittäinen potilasasiakirja tulostetaan ja luovutetaan potilaalle itselleen potilaan lakisääteiseen tarkastusoikeuteen perustuen. Kun luovusilmoituksen tiedot on täytetty klikataan Hyväksy-painikkeesta.
Lopuksi valitaan tulosteille tuotavien tietojen laajuus ja sivuasettelu. Kun halutut asetukset on valittu, tulostetaan asiakirja.
Luovutusilmoituksen tekeminen manuaalisesti
Jos tulostetaan asiakirjoja, joista luovutusilmoitusta ei automaattisesti tehdä tai luovutetaan paperiarkistosta valokopioita potilaalle tai muulle taholle, luovutusilmoitus voidaan tehdä manuaalisesti potilastietojärjestelmään. Näin asiakirjojen luovutuksesta jää jälki potilastietojärjestelmään ja potilaalle Omakantaan.
Avataan luovutusilmoitus Potilaskertomus -näkymästä klikkaamalla Lisää uusi → Luovutusilmoitus.
Täytetään luovutusilmoitukselle pakolliset tiedot, eli hoitovastuullinen palvelunantajan, luovutuksen saajan ja luovutuksen antajan tiedot. Huom! Mikäli luovutuksen antaja luovuttaa potilasrekisterinsä potilasasiakirjoja on SOTE-rekisteriin kuuluvan terveydenhuollon toimintayksikön (Ay, Ky, Oy) valittava Rekisteriksi Yksityinen terveydenhuolto. Jos potilasrekisterinsä potilasasiakirjojen luovutuksen antaja on Terveydenhuollon itsenäinen ammatinharjoittaja (eli toiminimellä toimiva, y-tunnuksen omaava ammatinharjoittaja) valitaan Ammatinharjoittaja.
Valitaan myös luovutettavat asiakirjat tai näkymät. Jos kyseessä on tieto joka on tallennettu Kantaan, voidaan luovutettava käynti hakea Asiakirja-kenttään. Jos tietoa ei ole tallennettu sähköisesti Kantaan (esim. ennen Potilastiedon arkistoa syntyneiden asiakirjojen luovutus, paperiarkistosta olevien kopioiden luovutus), valitaan Luovutettavat näkymät -kohdasta Lisää uusi ja valitaan luovutettava näkymä. Suun terveydenhuollon potilasasiakirjojen näkymä on Hammas-, suu- ja leukasairaudet. Näkymä -käsite on avattu rakenteisen kirjaamisen yleisoppaassa. Selite-kohtaan voidaan kirjata lisätietoja vapaana tekstinä luovutettavista asiakirjoista, esimerkiksi tieto siitä että potilaalle on luovutettu koko hoitohistoria tai tietyt asiakirjat aikaväliltä xx.xx.xxxx-yy.yy.yyyy. Vaihtoehtoisesti voidaan yksilöidä Palvelutapahtuma, jonka tiedot luovutettiin (tällöin erillistä selitettä ei voida antaa). Yhdelle luovutusilmoitukselle voi tarvittaessa lisätä useamman näkymän, jos luovutetaan esimerkiksi useamman näkymän asiakirjoja.
Lopuksi täydennetään Luovutuksen perusteet, Luovutustapa ja Luovutuksen tekijän tiedot. Kun kaikki tarpeelliset tiedot on täytetty, lukitaan luovutusilmoitus. Luovutuksen perusteiden tarkemmat kuvaukset suomeksi ja ruotsiksi ovat saatavana tämän ohjeen liitetiedostona.
Luovutusilmoitukset yhteisrekisterissä
Mikäli AssisDentin tietokannassa on useita rekisterinpitäjiä (itsenäisiä ammatinharjoittajia tai SOTE-rekisteriin kuuluvia yrityksiä) ja he ovat keskinäisellä sopimuksella sopineet, että tarvittaessa tietyn rekisterinpitäjän alla toimiva työntekijä saa oman työnkuvansa perusteella luovuttaa myös muiden rekisterinpitäjien potilasasiakirjoja: Tulee ko. työntekijän työntekijätiedoista löytyä kaikkien rekisterinpitäjien jokin palveluyksikkö (ei kaikki). Palveluyksikön kautta määräytyy kenen rekisterinpitäjän alaisuudessa työntekijä milloinkin toimii.
Vaihtoehtoisesti työntekijälle, joka luovutuksia keskitetysti hoitaa, voidaan antaa Yhteisrekisteristä tulostus-käyttöoikeus. Tällä käyttöoikeudella voidaan tulosteita ottaa rekisterinpitäjäriippumattomasti. Huom! Tällöin järjestelmä ei pakota luovutusilmoitusten tekemistä vaan ne joudutaan aina tekemään tarpeen niin vaatiessa manuaalisesti tulostajan toimesta.
Käyttäjän työntekijäkortilla olevat palveluyksiköt määrittävät keiden rekisterinpitäjien tietoja voi tulostaa ja tarvittaessa luovuttaa eteenpäin paperitulosteena. Yllä olevassa kuvassa tulostusoikeudet koskettavat Kari Kliinikko Oy:n ja Palveluyksikkö 1:n taustalla olevia rekisterinpitäjien kaikkia potilasiakirjoja.
- Navigoidaan potilaskertomukseen
- Valitaan potilaskertomukselta haluttujen rekisterinpitäjien (joihin oikeudet) asiakirjat tulostettavaksi. Tässä voidaan haluttaessa käyttää avuksi potilaskertomuksen Historia-osiosta löytyvää Rekisterinpitäjä-hakua. Huom! Jos halutaan kerralla tulostaa kaikki asiakirjat joihin omataan tulostusoikeus voidaan valita Tulosta koko käyntihistoria-toiminto, tällöin tulostetaan kaikki potilaan asiakirjat joihin käyttäjä omaa tulostusoikeuden asetustensa puolesta eikä asiakirjoja tarvitse valita yksitellen.
- Täytetään luovutusilmoitus (tarvittaessa per rekisterinpitäjä) ja tulostetaan asiakirjat
Tulostamisesta jää lokimerkintä käyttölokiin, minkä lisäksi Potilastiedon arkiston ollessa käytössä paperilla tapahtuvasta luovutuksesta jää jälki Kanta-palveluiden luovutuslokiin, joka näkyy potilaalle Omakannassa. Näin ollen potilas näkee kenelle hänen potilastiedoistaan otetut tulosteet on luovutettu Omakanta-palvelusta. Katso esimerkki Omakannan luovutuslokista tästä ohjeesta.
Luovutusilmoituksista on käytössä kaksi eri määritysversiota
Huom! AssisDentissa on käytössä kaksi luovutusilmoituksen määrittelyversiota 2012 ja 2016. 3.3.2023 alkaen uudet luovutusilmoitukset tehdään 2016 vuoden määrittelyversion mukaisesti. Keskeneräiset 2012 määrittelyversion mukaiset luovutukset voidaan edelleen saattaa loppuun, mutta uusia 2012 vuoden määrittelyversion mukaisia luovutusilmoituksia ei voi enää tehdä 3.3.2023 eteenpäin. 2012 määrittelyversion mukaiset luovutusilmoitukset ovat edelleen normaalisti luettavissa AssisDentissa, eli soveltuvin osin tuki vanhemmalle määrittelyversiolle säilyy.
Keskeiset erot vanhan ja uuden määrittelyversion välillä ovat seuraavat:
- 2016 versio tukee automaattiluovutuksia (ns. hakeva luovutus, jossa luovutuksen saavan organisaation käyttäjä hakee ja tarkastelee toisen rekisterinpitäjän tietoja Potilastiedon arkiston ulkopuolella)
- AssisDent ei toistaiseksi tue tällaisia luovutuksia. AssisDentista tehtävät luovutukset (esimerkiksi paperitulosteella) ovat pääsääntöisesti ns. työntäviä luovutuksia
- Luovutusilmoituksen tekijän yksilöinnissä käytetään ensisijaisesti rekisteröintinumeroa (ei enää ensisijaisesti henkilötunnusta, kuten vuoden 2012 versiossa)
- Luovutusilmoituksen tietosisällöt eroavat toisistaan. Uudelta luovutusilmoitukselta poistuneet tietokentät/rakenteet (olennaisimmat muutokset):
- Asiakirjojen luovutustapa
- Liitetäänkö asiakirja saajan rekisteriin
- Luovutuksen perusteet
- Suostumuksen tyyppi
- Tiedoksianto luovutuksen saajalle luovutusilmotuksesta
- Tiedoksianto luovutuksen antajallle rekisteröinnistä