Kansallisesti käytettävät ohjeet ja oppaat
Diagnoosi ja käyntisyy kirjauksien yleiset periaatteet löydät yleisestä rakenteisen kirjaamisen oppaasta (saatavilla myös ruotsiksi) sekä suun terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaasta. Hyödyllisiä oppaita ovat myöskin ICD10-tautiluokitus sekä Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja. AssisDentissa diagnoosien kirjaamiseen ensisijaisesti käytettävä koodisto on kansainvälinen tautiluokitus ICD10-tautiluokitus, toissijaisena koodistona käytössä on ICPC 2 (perusterveydenhuollon luokitus). ICPC 2:n mukaista koodia on mahdollista täydentää ICD10 vastaavuudella.
Löydät rakenteisen kirjaamisen ohjeet kootusti THL:n terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen internetsivuilta.
Yleistä
Potilaan ilmoittama hoitoon hakeutumisen syy kirjataan Tulosyy-otsikon alle vapaamuotoisena tekstinä. Terveydenhuollon ammattilaisen arvioima hoitokontaktin syy kirjataan aina rakenteisesti ICD- tai ICPC-luokituksella joko diagnoosina (lääkärit, hammaslääkärit) tai käyntisyynä (muut terveydenhuollon ammattihenkilöt). Käyntisyitä ja diagnooseja voidaan tarvittaessa tarkentaa niiden ensisijaisuutta, pysyvyyttä ja varmuutta kuvaavilla lisämääreillä. Lähde
Tulosyy
Tulosyy kuvaa potilaan itsensä ilmoittaman tai ilmaiseman hoitoon hakeutumisen, yhteydenoton ja palveluissa asioinnin syyn. Tieto perustuu potilaan omaan ilmoitukseen, kokemukseen, näkemykseen, tulkintaan tai arvioon terveyspalveluissa asioinnin syystä. Tulosyyn voi joissakin tilanteissa ilmaista potilaan puolesta myös hänen saattajansa. Potilaan henkilökohtaiset palveluissa asioinnin syyt voivat liittyä erilaisiin oireisiin, aiemmin diagnosoituihin sairauksiin tai diagnostisiin ja hoidollisiin toimenpiteisiin tai lääkitykseen liittyviin tarpeisiin. Tietoa potilaan hoitoon hakeutumisen tai muista asioinnin syistä on yleensä kirjattu vapaamuotoisena tekstinä ajanvarauksen tai ilmoittautumisen yhteydessä, ja tulotilanteessa erityisesti perusterveydenhuollon vastaanotoilla. Tulosyy-käsitettä suositellaan käytettäväksi vastaavassa merkityksessä myös erikoissairaanhoidossa.
Tulosyy kirjataan Tulosyy-otsikon alle. Tulosyyn kirjaa (toistaiseksi ja pääsääntöisesti) terveydenhuollon ammattihenkilö tai puhelinneuvonta- tai vastaanottopisteessä toimiva muu vastaava henkilö vapaana tekstinä mahdollisimman autenttisena potilaan (tai hänen edustajansa) ilmoituksen pohjalta. Lähde
AssisDentissa Tulosyy-otsikko on suoraan valmiina aloitettaessa potilaskertomuksessa kirjausten tekeminen käyttämällä Hammaslääkärin mallipohjaa. Ajanvarausten kautta on mahdollista muodostua myöskin Tulosyy käytettäessä Hoitoontulosyitä ajanvarauskalenterissa ja/tai internet-ajanvarauksessa, jos niihin on linkitetty käyntipohja, joka muodostaa ajanvarauksen pohjalta valmiin kirjauspohjan kliinikolle potilaskertomuksen Suunnitelmat-osioon. Katso tarkemmat ohjeet hoitoontulosyiden ja käyntipohjien ohjeista.
Tulosyy-otsikko on valmiina käytettäessä Hammaslääkärin mallipohjaa potilaskertomuksessa. Tulosyy kirjataan vapaamuotoisena tekstinä.
Mikäli ajanvarausten Hoitoontulosyihin on linkitetty käyntipohja, näkyy käytetty syy suoraan ajanvarauksen pohjalta muodostuvalla käyntipohjalla potilaskertomuksen Suunnitelmat-osiossa.
Käyntisyy
Käyntisyytieto ilmaisee muun kuin lääkärin tai hammaslääkärin näkemyksen vastaanottokäynnillä tai muun vastaavan kontaktin yhteydessä käsitellystä ja/tai hoidetusta oireesta, vaivasta tai sairaudesta. Lääkärit ja hammaslääkärit eivät kirjaa tietoa käyntisyystä, vaan ainoastaan diagnoositietoa.
Käyntisyytieto pohjautuu aina ammattihenkilön havaintoon ja arvioon ja sen määrittäminen
tapahtuu vastaanottotilanteen edetessä ja perusteella. Tulosyytiedosta poiketen käyntisyytieto edellyttää aina terveydenhuollon ammattihenkilön aktiivista kannanottoa potilaan terveysongelmaan ja tilanteeseen.
Käyntisyyn kirjaaminen tapahtuu terveydenhuollon ammattihenkilön koulutuksen, ammatillisen osaamisen, tehtävien ja työnkuvan pohjalta. Käyntisyyksi kirjataan ne oireet, vaivat ja sairaudet tai muut vastaavat syyt, jotka ovat hoidon ja toiminnan kohteena tai muutoin käsiteltävänä kyseisellä hetkellä. Potilaalla aiemmin todetut tai diagnosoidut pitkäaikaissairaudet kirjataan käyntisyyksi ainoastaan silloin, kun ne ovat ajankohtaisesti hoidettavina tai vaikuttavat oleellisesti kyseisellä käynnillä käsiteltyyn tai hoidettavaan ongelmaan sekä hoidon toteutukseen tai palvelun sisältöön.
Käyntisyytieto kirjataan joko ICPC-luokituksella tai vaihtoehtoisesti ICD-luokituksella, jos käyntisyy perustuu lääkärin aiemmin tekemään diagnoosiin. Käyntisyyn nimi tuodaan oletusarvoisesti koodin perusteella ICD- tai ICPC -luokituksesta, mutta nimeä voi tarvittaessa muokata luokituksessa käytettyä termiä täsmällisemmäksi tai käyntisyytä paremmin kuvaavaksi, kunhan sen merkitys ei muutu koodista poikkeavaksi. Käyntisyitä voi olla yksi tai useampia. Käyntisyytietoa voidaan tarkentaa vastaavilla lisämääreillä kuin diagnoositietoakin.
Käyntisyy-tieto kirjataan kertomusnäkymään Hoidon syy -otsikon alle tai suoraan Diagnoosit ja käyntisyy -tietorakenteen mukaiseen kenttään (Virkkunen ym. 2016). Hoidon syy -otsikon alle kirjattua rakenteista käyntisyytietoa voi tarvittaessa täydentää vapaalla tekstillä. Lähde
AssisDent päättelee kirjautuneen käyttäjän roolitiedoista onko kyseessä lääkäri vai muu terveydenhuollon ammattihenkilö, kun käyttäjä kirjaa käyntisyyn tai diagnoosimerkinnän potilaskertomuksen pikasyötön kautta. Näin ollen esimerkiksi suuhygienistin kirjaamat ICD- tai ICPC-koodit menevät suoraan käyntisyiksi eivätkä diagnooseiksi. Vastaavasti lääkärin kirjaamat koodit menevät aina oletusarvoisesti diagnooseiksi eivätkä käyntisyiksi. Huom! Jos automaattinen päättely epäonnistuu käytetty koodi kirjautuu aina diagnoosina, jolloin käyttäjän on käsin muutettava koodi tarvittaessa käyntisyyksi.
AssisDent päättelee kirjautuneen käyttäjän roolitiedoista tuleeko rakenteisen diagnoosikoodin muodostua käyntisyyksi (muut terveydenhuollon ammattihenkilöt) vai diagnoosiksi (lääkärit).
Hoidon syyn voi syöttää halutessaan myöskin vapaamuotoisena tekstinä lisäämällä + -merkinnän takaisesta Merkintä-valikosta Hoidon syy-otsikon. Huomioithan, että voit halutessasi rakentaa valmiin käyntipohjan, joka oletuksena sisältää tämän otsikon (ilman, että sitä tarvitsee joka kerta lisätä erikseen). Klikkaa kuvaa nähdäksesi se suurempana.
Mikäli automaattinen päättely epäonnistuu kirjataan koodi aina diagnoosina. Tällöin käyttäjä voi diagnoosia klikkaamalla avata diagnoosin koodin ja lisätä koodin käyntisyyksi rastittamalla check-boxin Muun kuin lääkärin kirjaama käyntisyy. Vastaavasti rasti voidaan poistaa, jos merkintä virheellisesti muodostuu käyntisyyksi eikä diagnoosiksi.
Diagnoosi
Diagnoosi ilmaisee lääketieteellisesti määritetyn taudin. Sillä tarkoitetaan taudin olemassaolon ja laadun määrittävää taudin kuvausta (Komulainen, 2012). Potilasta hoitava lääkäri kirjaa diagnoositiedon mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Diagnoositiedon teknisenä kirjaajana voi kuitenkin toimia myös muu kuin lääketieteellisen koulutuksen saanut henkilö (esimerkiksi tekstinkäsittelijä). Merkinnän (asiasisällöllisenä) tekijänä on kuitenkin aina lääkäri.
Lääkärit kirjaavat aina diagnoosin, eivät tietoa käyntisyystä. Diagnoosit kirjataan erikoissairaanhoidossa ICD-luokituksella ja perusterveydenhuollossa ICD- tai ICPC luokituksella. Suosituksena perusterveydenhuollossakin on käyttää ICD-luokitusta. Diagnoosin nimi tuodaan oletusarvoisesti koodin perusteella ICD- tai ICPC-luokituksesta, mutta diagnoosin tehnyt lääkäri voi myös muokata diagnoosin nimeä luokituksessa käytettyä termiä täsmällisemmäksi tai paremmin kuvaavaksi, kunhan sen merkitys ei muutu koodista poikkeavaksi. Mahdolliset koodinimen täsmennykset, tarkennukset ja lisäykset voidaan kirjata myös diagnoosin nimen perään (esimerkiksi: ICD-10 S92.0 Kantaluun murtuma, oikean jalan tai ICPC-2 L76 Murtuma, muu → L76 Oikean jalan kantaluun murtuma).
Käynnin tai hoitojakson (tai vastaavien kontaktien) diagnooseilla viitataan kulloisenkin kontaktin yhteydessä hoidettuihin terveysongelmiin ja (määräaikaisiin tai pysyväisluonteisiin) diagnooseihin. Hoitotapahtuman diagnooseiksi kirjataan vain ne aiemmat diagnoosit, joilla on merkitystä ajankohtaisen terveysongelman tutkimisessa, hoidossa tai ennusteessa tai jotka kulloisellakin hetkellä vaikuttavat potilaan terveydentilaan. Lähde
AssisDentissa diagnoosien kirjaaminen onnistuu useammasta paikasta käsin:
- Potilaskertomuksessa ja sen pikasyötöissä. Potilaskertomuksessa tehtävät diagnoosikirjaukset ovat lähtökohtaisesti määräaikaisia ko. käyntiä koskevia diagnooseja. Mikäli kirjattava diagnoosikoodi on oletusarvoisesti pysyväisluontoinen eikä määräaikainen, AssisDent kysyy käyttäjältä halutaanko diagnoosi lisätä määräaikaisena vai pysyväisluontoisena
- Esitiedot-näkymässä. Esitieto-näkymässä tehtävät diagnoosikirjaukset ovat lähtökohtaisesti pysyväisluonteisia
Potilaskertomuksen pikasyötöstä voidaan lisätä diagnoosikoodeja. Nämä koodit ovat lähtökohtaisesti määräaikaisia (esim. käyntikohtaisia) diagnooseja.
AssisDent kysyy käyttäjältä halutaanko diagnoosi lisätä pysyväisluontoisena, jos diagnoosin pysyvyys on oletusarvoisesti pysyväisluontoinen.
AssisDentin Esitiedot-näkymässä tehtävät diagnoosit ovat lähtökohtaisesti pysyväisluontoisia.
Diagnoosit potilaskertomuksella. Esitieto-näkymässä tehdyt pysyväisluonteiset diagnoosimerkinnät näkyvät Esitiedot-otsikon alla näkyvinä diagnooseina. Käyntikohtaiset (määräaikaiset) diagnoosit näkyvät Hoidon arviointi prosessivaiheen alla olevan Diagnoosit-otsikossa.
Huom! Status-näkymässä tehdyt merkinnät ovat havainto- ja löydösmerkintöjä eivät diagnooseja! Diagnoosin kirjaaminen tehdään aina joko ICD10 tai ICPC 2 koodilla (joskus myös koodipareilla). Rakenteisen statusnäkymän merkinnät täydentävät muita potilaan palvelutapahtumaan liittyviä potilaskertomusmerkintöjä, jolloin ei ole tarkoituksenmukaista lisätä kuin annetun hoidon osalta olennaiset pää- ja sivudiagnoosit.
Katso tarkemmat diagnooseja koskevat ohjeet ohjeesta Diagnoosien kirjaaminen, tutustu myös Esitiedot näkymässä tehtävien kirjausten ohjeeseen.