AssisDentin Esitiedot näkymän tiedot jakaantuvat rakenteisesti kirjattaviin merkintöihin sekä vapaamuotoiseen Esitietojen tiivistelmä -kenttään. Esitiedot -näkymän Tiivistelmä -kenttä on sama asia kun Potilaskertomuksen käynnin kansallinen otsikko Esitiedot. Esitietojen Tiivistelmä -tietokentän tiedot kopioituvat em. kansallisen otsikon alle. Sama pätee myös toiseen suuntaan. AssisDentin Esitiedot -näkymästä Potilastiedon arkistoon tallentuvat:
- Esitietojen tiivistelmä -tietokentän sisältö Esitiedot -otsikon alle
- Rakenteiset risikitiedot Riskit-osiosta
- Rakenteiset pitkäaikaisdiagnoosit Pitkäaikaisdiagnoosit -osiosta
- Rakenteiset lääkitykset Lääkitykset-osiosta
- Harjauskertojen lukumäärä kohdasta Muut esitiedot → Hampaiden hoito
Edellä mainitut tiedot täydentyvät vastaavasti Potilastiedon arkistosta haettavilla tiedoilla, jos niitä Kanta-palveluista löytyy.
Kaikki muut tässä näkymässä kirjatut merkinnät eivät tallennu Potilastiedon arkistoon. Huom! Tämä tarkoittaa, että esimerkiksi Lääkitykset -osion tiedot eivät tallennu Kanta-palveluihin eikä Kanta-palveluista palaudu myöskään Lääkitykset -osion alle lääkitystietoja vaan ne näkyvät Potilaskertomus -näkymässä näyttömuotoisena LÄÄ-Lääkehoito -asiakirjana. Voimassa olevat lääkemääräykset haetaan Sähköisen lääkemääräyksen toiminnoilla esimerkiksi Sähköisen lääkemääräyksen haku Kanta-palveluista.
Kirjattaessa Potilastiedon arkistoon tallentuvia Riskejä ja Pitkäaikaisdiagnooseja tulee noudattaa yleisen rakenteisen kirjaamisen oppaan sekä suun terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaan toimintatapoja.
Peukalosääntönä: Jos merkinnät kirjataan rakenteisena on kiinnitettävä huomiota, että kaikki rakenteiset tietokentät ovat tietosisällöltään oikeelliset. Merkintöjen kirjaamisessa kannattaa aina hyödyntää myös vapaamuotoisia selitekenttiä tarpeen mukaan.
Esitietojen koostenäkymä aukeaa viereiseen paneeliin ja se voidaan tarvittaessa laajentaa koko näytölle.
Esitietojen lisääminen
Kun kaikki esitiedot tarkistetaan kerralla, lisätään valintamerkki Esitiedot tarkistettu kokonaisvaltaisesti -kohtaan.
Esitietojen tiivistelmä voidaan kirjoittaa Tiivistelmä-kenttään. Esitietojen tiivistelmä tallennetaan Kantaan.
Edellinen esitiedon tiivistelmään kirjoitettu teksti voidaan kopioida siirtämällä hiiri kentän päälle ja valitsemalla kopioi.
Esitiedot-näkymän ollessa laajennettuna, kopiointi onnistuu kopioi-nappia klikkaamalla.
Riskit
Riskitiedot ovat tietoja, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa erityisen riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle. Kriittiset riskitiedot käsittävät allergiset ja lääkeaineen aiheuttamat henkeä uhkaavat reaktiot ja muut riskit, jotka aiheuttavat potilaalle hengenvaaran. Riskitiedot kirjataan käyttäen riskitiedon tyyppi-, aste- ja pysyvyyskoodistoja, sekä tarvittaessa ICD-diagnoosikoodia tai THL-Toimenpidekoodistoa. Lääkeaineiden ATC-koodia käytetään, kun riski liittyy lääkeaineeseen, esim. lääkeallergiaan. Riskitieto voidaan kirjata myös silloin, kun väkivaltainen potilas aiheuttaa vaaraa henkilökunnalle, eikä ole vaaraksi pelkästään itselleen. Lähde
Riskien syöttämisessä käytettävät koodistot ovat: Toimenpideluokitus ja IDC10-koodisto, Hoidon rajauksen aste-koodisto. Huom! Potilaan voimassaoleva tahdonilmaisu näkyy myös riskitiedoissa hoidossa huomioitavana riskinä.
Uusi riski lisätään joko syöttämällä riskin koodi tai nimi hakukenttään tai klikkaamalla + Lisää riski-painiketta.
Huom. riskeiksi merkityt esitiedot tulevat näkyviin potilaan ohjauspaneelin riskit ja esitiedot-painikkeeseen. Jos riski on merkitty hoidossa huomiotavaksi riskiksi, se näytetään oranssilla pohjalla. Kriittiset riskit näytetään punaisella pohjalla.
Klikatessa + Lisää riski-painiketta avautuu dialogi, josta voidaan joko syöttää riskin koodi tai nimi hakukenttään tai valita listasta riskin tyyppi.
Riskin pakolliset tiedot ovat Esitieto-näkymässä riskin nimi, tyyppi ja aste. Myös muut riskin tiedot tulee tarkistaa ja muuttaa oikein.
Huomioithan, että pystyt tarkentamaan riskin nimeä tarvittaessa käsin. Tällöin on tärkeää huomioida, että jos riskin kirjaus on tehty koodilla vapaamuotoinen teksti ei saa poiketa riskitiedon koodin tietosisällöstä (koodin ja riskin nimen mahdollisine tarkennuksineen on siis vastattava toisiaan ja eivätkä ne saa olla ristiriidassa).
Hoidossa huomioitavat riskit eivät näy potilaalle Omakanta-palvelussa, mutta kriittiset riskit näkyvät.
Riskin toteajatiedoiksi tulevat oletusarvoisesti aina kirjautuneen ja kirjaavan (merkinnöistä vastaavan) käyttäjän tiedot. Jos käynnin tekijä ei ole riskin toteaja, muutetaan toteamistiedot oikeellisiksi käsin. Jos toteajaa tai muita toteajatietoja ei ole tiedossa, valitaan kohta Toteamisesta ei ole tarkkoja tietoja. Valinta tyhjentää kaikki toteajatiedot.
Merkitään myös, mistä tai keneltä on saatu tieto riskistä Tiedon lähde -kenttään. Mikäli kenttä on tyhjä, tulkitaan tiedon olevan hoitavalta organisaatiolta, vaikka sitä ei ole erikseen merkittykään. Lähde
Riskin lisätiedot kohdan tietosisältö kannattaa täydentää em. lisäksi vähintään vapaamuotoisten kirjausten osalta kokonaisuudessaan: Riskiin liittyvä lisätieto ja Riskin huomiointi potilaan hoidossa -kentät.
Lopuksi tallennetaan riski Tallenna ja lisää riski -napilla.
Diagnoosit
Diagnoosien pikasyötössä on käytössä ICPC 2 ja IDC10-koodistot. Huom! + Lisää diagnoosi-painikkeen takana oleva koodiston selausmahdollisuus koskee ainoastaan ICD10-tautiluokitusta.
Uusi diagnoosi lisätään joko syöttämällä diagnoosin koodi tai nimi hakukenttään tai klikkaamalla + Lisää diagnoosi-painiketta.
Klikatessa + Lisää diagnoosi-painiketta avautuu dialogi, josta voidaan joko syöttää diagnoosin koodi tai nimi hakukenttään tai valita listasta sopiva ICD10-koodi.
Diagnoosin pakolliset tiedot ovat Esitieto-näkymässä diagnoosin koodi ja diagnoosin nimi. Myös muut diagnoosin tiedot tulee tarkistaa ja muuttaa oikeiksi.
Huomioithan, että pystyt tarkentamaan Diagnoosin nimeä tarvittaessa käsin. Tällöin on tärkeää huomioida, että vapaamuotoinen lisäysteksti ei saa poiketa diagnoosikoodin tietosisällöstä (koodin ja diagnoosin nimen mahdollisine tarkennuksineen on siis vastattava toisiaan ja ne eivät saa olla ristiriidassa).
Diagnoosin toteajatiedoiksi tulevat oletusarvoisesti aina kirjautuneen ja kirjaavan (merkinnöistä vastaavan) käyttäjän tiedot. Jos käynnin tekijä ei ole diagnoosin toteaja, muutetaan toteamistiedot oikeellisiksi käsin. Jos toteajaa tai muita toteajatietoja ei ole tiedossa, valitaan kohta Toteamisesta ei ole tarkkoja tietoja. Valinta tyhjää kaikki toteajatiedot.
Merkitään myös, mistä tai keneltä on saatu tieto diagnoosista Tiedon lähde-kenttään. Mikäli kenttä on tyhjä tulkitaan tiedon olevan hoitavalta organisaatiolta, vaikka sitä ei ole erikseen merkittykään. Lähde
Diagnoosin lisätiedot osuutta täytetään em. lisäksi tarpeen niin vaatiessa. Diagnoosiin liittyvät kommentit tulee kirjoittaa Kommentti-kenttään. Lopuksi tallennetaan diagnoosi.
Tarkemmat diagnooseja koskevat kirjausohjeet löytyvät täältä.
Lääkitykset
Uusi lääkitys lisätään joko syöttämällä lääkityksen nimi tai vaikuttava aine hakukenttään tai klikkaamalla + Lisää lääkitys-painiketta. Hakukentästä on haettavissa lääketietokannasta löytyvät valmisteet.
Klikatessa + Lisää lääkitys-painiketta avautuu dialogi, josta voidaan joko syöttää lääkityksen nimi tai vaikuttava aine hakukenttään tai valita listasta lääkitys,
Pakollinen tieto on lääkkeen nimi, mutta myös muut lääkkeen tiedot tulee tarkistaa ja muuttaa oikein.
Jos käynnin tekijä ei ole lääkityksen määrääjä, muutetaan määrääjätiedot. Jos määrääjää ei ole tiedossa, valitaan kohta Määräämisestä ei ole tarkkoja tietoja.
Lopuksi tallennetaan lääkkeen tiedot Tallenna-napilla.
Muut esitiedot
Muut esitiedot lisätään klikkaamalla muokattavan osion edestä kynäpainikkeesta.
Näkymässä näkyy tämänhetkinen tieto ja edellisen käynnin tiedot. Edellisellä käynnillä tehdyt merkinnät voidaan kopioida klikkamalla Kopioi kaikki-painiketta.
Jos näkymä on pienennettynä, merkintöjen kopiointi voidaan tehdä i-kuvakkeen kautta.
Kun esitiedot on kirjattu, voidaan näkymä sulkea ruksista.
Potilaskertomus ja kirjatut esitiedot
Potilaskertomuksen puolella käynnille tulee näkyviin kyseisen käynnin aikana kirjatut esitiedot.
Halutessa esitietoja voidaan lisätä myös suoraan potilaskertomukselta esitietojen +-painikkeen kautta.
Esitietojen muokkaus
Kun potilaalle on avattu käynti, voidaan esitietoja muokata. Riskejä, diagnooseja ja lääkityksiä voidaan muokata klikkaamalla riskin edessä olevaa Lisätoiminnot-painiketta ja valitsemalla Muokkaa. Muokkaa-toiminnolla voidaan myöhemmässä vaiheessa tarkentaa aiemmin tehtyjä riski ja diagnoosimerkintöjä.
Muita esitietoja voidaan muokata klikkaamalla kynäkuvaketta osion edestä.
Riskien, diagnoosien ja lääkitysten päättäminen
Riskit, diagnoosit ja lääkitykset voidaan päättää klikkaamalla riskin edessä oleva Lisätiedot-painiketta ja valitsemalla Päätä riski.
Tarkemmat ohjeet esitietojen päättämiseen löydät täältä
Päätetyt riskit, diagnoosit ja lääkitykset saadaan esille klikkaamalla Näytä myös päätetyt -tekstiä.
