Sisällysluettelo:
- Sähköisen lääkemääräyksen tekeminen
- Kerta-annoksen kirjaaminen
- Apteekissa valmistettavan seoksen kirjaaminen
- Potilasohjeen tulostaminen jälkikäteen
Huom! Tutustu tarvittaessa uusimpiin sähköisen lääkemääräyksen toimintamalleihin, joissa kuvataan lääkkeen määräminen sähköisenä lääkemääräyksenä. Potilastiedon kirjaamisen yleisoppaan luku 14.4. kuvaa yksityiskohtaisemmin lääkemääräysten rakenteista kirjaamista.
Sähköinen lääkemääräys tehdään AssisDentin Potilaskertomus-näkymässä. Sähköinen lääkemääräys hyödyntää ajantasaista lääketietokantaa. Huomioithan, että sähköisen lääkemääräyksen tekeminen onnistuu pelkästään kirjauduttaessa toimikortilla.
Sähköinen lääkemääräys voidaan kirjoittaa syntymäajalla ja nimellä, jos henkilöllä ei ole Suomen henkilötunnusta. Tällainen resepti voidaan toimittaa apteekista ainoastaan potilasohjeella tai yhteenvedolla.
Sähköisen lääkemääräyksen tekeminen
Klikataan Lisää uusi-painiketta ja valitaan Lääkemääräys ja haluttu lääkemääräyspohja.
Mikäli AssisDent ei pysty päättelemään tehdäänkö lääkemääräys jonkin palvelutapahtuman yhteydessä, kysytään käyttäjältä kuinka halutaan toimia. Lääkemääräys voidaan luoda myös ilman palvelutapahtumaa, jos kyseessä ei ole vastaanottokäynnin yhteydessä laadittu lääkemääräys.
Sähköisen lääkemääräyksen kortti aukeaa potilaskertomuksen viereen. Täytetään vähintään pakolliset kentät.
Reseptin lajina on oletusarvoisesti Resepti, jos halutaan kuitenkin määrätä esimerkiksi ulkomaan resepti voidaan Reseptin laji valikosta valita käyttötarpeeseen sopiva reseptin laji.
Lääketyypin valinta
Lääkkeen tyyppi -tietokentällä määritellään halutaanko määrätä
- kauppanimellä eli Lääketietokannasta löytyvänä valmisteena (kentän oletusarvo),
- vaikuttavan aineen perusteella
- Lääketietokannan ulkopuolinen valmiste (esim. potilaskohtainen erityislupavalmiste) tai,
- Apteekissa valmistettava seos (ns. Ex-tempore määräys).
Tässä ohjeessa kuvataan lääkkeen määräminen kauppanimellä eli lääketietokannasta löytyvänä valmisteena. Kauppanimellä määräämistä tulee käyttää aina, jos vaikuttavalla aineella on olemassa useita valmisteita, jotka eivät ole keskenään vaihtokelpoisia. Tällöin lääkkeen toimituksessa on selvää mitä valmistetta tarkoitetaan. Koska lääkevaihto apteekissa keskenään vaihtokelpoisten valmisteiden kesken mahdollistaa edullisimman valmisteen toimittamisen myös kauppanimellä määrättäessä on suositeltavaa määrätä lääke kauppanimellä muulloinkin, ellei vaikuttavalla aineella määräämiselle ole erityisiä perusteita.
Haetaan lääketietokannan tiedoista valmiste kauppanimen perusteella.
Kun haluttu valmiste on valittu, AssisDent täydentää kirjausta varten automaattisesti lääkemääräyksen tiedot Lääketietokannassa olevien tietojen pohjalta sekä esittää käyttäjälle muut lääkkeeseen Lääketietokannasta löytyvät tiedot, kuten hintatiedot sekä vastaavat valmisteet.
Lääkkeen määrä ja käyttötarkoitus
Täytetään lääkkeen määrää sekä käyttötarkoitusta koskevat tiedot. Lääkkeen määrä voidaan kirjata pakkauskoon ja pakkausten lukumäärän avulla, lääkkeen kokonaismäärällä tai ajanjakson perusteella. Lääkemääräys on suositeltavaa määrätä pakkausten lukumääränä aina, kun se on mahdollista. Ajanjakson perusteella lääkettä tulisi määrätä ainoastaan silloin, kun tarvittavaa määrää ei pysty muutoin määrittelemään sekä annosjakelussa olevilla lääkkeillä. Tarvittaessa lääkemääräyksille voidaan lisätä iterointi 1-3 kertaa sekä iterointien väli päivinä. Reseptivapaita lääkkeitä voi kuitenkin määrätä myös ilman toimitettavan määrän tietoja, jos potilas haluaa ostaa niitä "suoraan hyllystä", ilman, että niistä tehdään toimitusmerkintää. Silloin Määrätyn määrän esittämistavaksi kirjataan Ei toimitettavaa määrää.
Reseptin tyyppinä on oletusarvoisesti aina Pakkaus. Kirjataan määrättävien pakkausten lukumäärä sekä lääkkeen käyttötarkoitus.
Lääkkeen annostusohje ja muut tiedot
Kirjataan lääkkeen annostusohje. Annostusohje tulee oletusarvoisesti kirjata rakenteisena aina kun mahdollista, tarvittaessa annostusohjeen voi kirjata edelleen vapaamuotoisena tekstinä (rakenteinen annostus ei tue toistaiseksi ruotsinnosta). Kirjattaessa rakenteisesti AssisDent muodostaa annostusohjeen automaattisesti rakenteisten tietojen perusteella, muodostuva annostusohje on jatkuvasti näkyvissä käyttöliittymän oikeassa alalaidassa. Tustustu tarvittaessa erillistiedotteeseen rakenteisesta annostuksesta, jossa rakenteista kirjaamista on kuvattu yksityiskohtaisemmin.
Yksinkertaisessa tasa-annostuksessa (kaikki annokset identtiset annosjaksolla) riittää pelkästään annosmäärän ja annosten lukumäärän kirjaaminen annosjaksossa (Annosten käyttö), olettaen että muita oletusarvoja ei tarvitse muuttaa.
Annostusohjeen voi edelleen tarvittaessa kirjata vapaamuotoisena tekstinä, esimerkiksi tilanteissa, missä rakenteinen annostus ei vielä tue haluttua kirjaustapaa tai esimerkiksi ruotsinnosta.
Täytetään tarvittaessa lääkkeen muut tiedot.
Lukitseminen ja allekirjoitus
Kun lääkemääräyksen tiedot ovat valmiit lääkemääräys lukitaan ja allekirjoitetaan SOTE-toimikortin allekirjoitustunnuslukua (PIN2) käyttäen.
Huom! Voit tehdä useamman lääkemääräyksen lukitsemisvalmiiksi, jolloin valitaan kaikki lukittavat lääkemääräykset erikseen ja allekirjoitetaan ne kerralla (lääkemääräyksiä ei ole siis pakko lukita ja allekirjoittaa erikseen).
Lukitseminen päättyy lääkemääräyksen/lääkemääräysten allekirjoitukseen SOTE-toimikortin allekirjoitusvarmenteella (PIN-2).
Onnistuneen Reseptikeskukseen tallennuksen jälkeen Reseptikeskuksesta palautuu potilasohje, joka voidaan tulostaa potilaan mukaan (pakollista, jos lääke on määrätty pelkästään syntymäajan perusteella).
Samalla kertaa allekirjoitetut lääkemääräykset tulostuvat samalle potilasohjeelle.
Lukitsemisen jälkeen sähköiset lääkemääräykset siirtyvät osaksi potilaskertomuksen historiaa.
Kerta-annoksen kirjaaminen
Kerta-annos voidaan kirjata myös rakenteisella annostusohjeella. Kerta-annoksen kirjaaminen onnistuu seuraavasti:
- Annosmäärä: 1
- Yksikkö tulee automaattisesti valmisteen tiedoista
- Annosten käyttö: Päivittäin
- Montako kertaa päivässä: 1
- Lääkkeen annoksiin kirjataan annosmäärä ja halutessa voi merkitä myös tarkan kellonajan, milloin lääke tulee ottaa.
- Annostuksen lisätieto -kenttään voi halutessa kirjata esim. Tunti ennen vastaanottoaikaa
-
Määritetään annostuksen kesto
- Asetetaan Alkaen-kenttään ajanvarauksen päivämäärä, jolloin kerta-annos tulee ottaa
- Lääkehoidon kesto: 1 päivää
Apteekissa valmistettavan seoksen kirjaaminen
Apteekissa valmistettava seos, eli Ex Tempore -resepti, voidaan kirjata seuraavasti.
Valitaan Lääkkeen tyypiksi Apteekissa valmistettava seos.
Muutetaan tarvittaessa valmisteen laji, jos kyseessä on jokin muu kuin apteekissa valmistettava lääke.
Lisäksi tulee kirjata Valmiste / ACT-koodi. Valitaan valmisteen tai ainesosan tyyppi.
Lisätään valmiste/koodi, ainesosan määrä ja yksikkö. Valmistusohjeen voi kirjata tarkemmin Valmistusohje-kenttään.
Lopuksi lääkkeen määrä ja annostusohje kirjataan normaaliin tapaan.
Potilasohjeen tulostaminen jälkikäteen
Sähköisen reseptin potilasohje voidaan tulostaa vielä 12 tunnin ajan reseptin luonnista Tulosta potilasohje toiminnolla reseptin kortilta. Reseptin kortin saa auki kun klikkaa potilaskertomukselta Sähköinen lääkemääräys -tekstiä.