Tässä ohjeessa kerrotaan Potilastiedon arkiston käyttöönoton myötä pakolliseksi muuttuvat tiedot ja tietokentät. Huomioithan, että suurin osa pakollisuuksista täytetään potilastietojärjestelmän itsensä toimesta ja tällöin käyttäjän toimia ei edellytetä ollenkaan. Osa pakollisuuksista edellyttää käyttäjän toimia, esimerkiksi tietyillä toimenpiteillä ja statuksien havainnoilla ja löydöksillä.
Ennen Potilastiedon arkiston käyttöönottoakin AssisDent varoittaa puuttuvista tiedoista (oranssit huutomerkit). Entteri suosittelee pakollisten tietojen täyttämisen opettelua jo ennen potilastiedon arkiston käyttöönottoa, tämä helpottaa osaltaan muutostilanteen läpiviemistä organisaatiossanne.
AssisDent informoi käyttäjää aina Kanta-palveluiden vaatimista pakollisista rakenteisista merkinnöistä varoituksin (oranssit ja punaiset huutomerkit). Potilastiedon arkiston ollessa käytössä potilasasiakirjojen lukitseminen ja lähettäminen Kanta-palveluihin ei onnistu ennen kuin pakolliset tiedot on käyttäjän toimesta kirjattu.
Palvelutapahtuma:
– Rekisterinpitäjä
– Osallistuvia palveluyksiköitä pitää olla vähintään yksi
– Hoitovastuullinen palveluyksikkö pitää olla valittuna
– Palveluyksiköiden palvelunantaja pitää olla sama kuin rekisterinpitäjä, poikkeuksena mm. OSVA ja tilanteet, joissa rekisterinpitäjä on Kela (esim. eResepti ja Informointiasiakirja)
Kaikki potilasasiakirjat:
- Palvelunantaja- ja palveluyksikkötiedot
– MER, LAL, KOR ja MIT roolit asiakirjalla vaativat palveluyksikön
– Kaikilla rooleilla on pakko olla joko hetu, rekisteröintinumero tai yksilöintitunnus
– Asiakirjaan liittyvien palveluyksiköiden palvelunantaja pitää olla sama kuin rekisterinpitäjä, poikkeuksena OSVA ja tilanteet, joissa rekisterinpitäjä on Kela (esim. eResepti ja Informointiasiakirja)
Käynti-asiakirja:
– Pitää olla valittuna jokin päänäkymä (oletus SUU)
– Käyttäjä voi lisätä halutessaan lisänäkymiä (esimerkiksi YLE)
Röntgenlähete:
– Lähettäjä
– Lähettämisaika
– Läjettämispaikka
– Lähetteen syy
– Tutkimuksia pitää olla vähintään yksi
– Pitää olla joko sisäinen tai ulkoinen palveluyksikkö riippuen lähettäjän tyypistä
Kuvantamistutkimuslausunto:
– Lausuntoteksti
– Lausuja
– Aika
– Palveluyksikkö
Sähköinen lääkemääräys:
- Palvelunantaja- ja palveluyksikkötiedot
– Palveluyksikön puhelinnumero
– Palvelunantajan y-tunnus
– Reseptin laji
– Valmisteen laji, laji ei saa olla apteekissa valmistettava
– Potilaan tunnistamisen muu syy on pakollinen kun tunnistamisen syy on ”Muu”
– Annostusohje
– Pakkaustenmäärä, jos määrän esittämistapa on pakkaus
– Kokonaismäärä, jos määrän esittämistapa on kokonaismäärä
– Aikaväli, jos määrän esittämistapa on lääkehoidon kestoaika
Diagnoosimerkintä:
– ICD10 vastaavuus, jos koodi on ICPC
– Koodi
– Nimi
– Tekopäivä
– Tekijä
– Tekopaikka
– Jos pysyvyys on Määräaikainen: päättymispäivä, paikka, päättäjä ja päättymisen syy
– Jos diagnoosin koodi on V01-Y89 ulkoinen syy pakollinen
– Jos Ulkoinen syy W00-X59, niin Tapaturmatyyppi pakollinen
Riskimerkintä:
– Nimi
– Riskitiedon tyyppi
– Alkupäivä, -paikka ja toteaja
– Jos määräaikainen: päättymispäivä, paikka, päättäjä
– Jos päättymispäivämäärä on arvio on päättymisen syy pakollinen
Radiologinen tutkimus
– Tutkimuksen syy tai lähete pitää olla
Muu terveysmerkintä:
– Nimi
– Alias
– Tekopäivä